Aanmeldformulier

Het inschrijfgeld bedraagt €19,50 per aanmelding. Te betalen op rekeningnummer: NL21TRIO0390904228 onder vermelding van uw naam.

Als de plaatsing doorgaat wordt dit bedrag terug gestort op uw rekening.

Gegevens kind

Achternaam:
*
Voornaam:
*
Roepnaam:
*
Geboortedatum:
  *
Geslacht: Jongen Meisje *
Adres:
*
Postcode en woonplaats:
*

Gegevens ouder/verzorger 1

Achternaam:
*
Voorletters:
*
Voornaam:
*
Geboortedatum:
  *
Adres:
*
Postcode en woonplaats:
*
Telefoon thuis:
*
Telefoon mobiel:
*
E-mailadres:
*
Burgerlijke staat:
*
Nationaliteit:
*
Beroep:
*
Naam werkgever:
*
Telefoon werk:
*

Gegevens ouder/verzorger 2

Achternaam:
*
Voorletters:
*
Voornaam:
*
Geboortedatum:
  *
Indien hetzelfde als ouder/verzorger 1 hoeft u dit niet meer in te vullen.
Adres:
*
Postcode en woonplaats:
*
Telefoon thuis:
*
Telefoon mobiel:
*
E-mailadres:
*
Burgerlijke staat:
*
Nationaliteit:
*
Beroep:
*
Naam werkgever:
*
Telefoon werk:
*

FinanciŽle gegevens

Rekeningnummer voor afschrijving ouderbijdrage kinderopvang:
*
Naam rekeninghouder:
*
Woonplaats rekeninghouder:
*

Opvang nodig op

Dag Ochtend Middag
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag

Per wanneer wilt u gebruik maken van de Buitenschoolse Opvang?
Datum:

Bijzonderheden / opmerkingen